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介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

更新日:2024年3月26日 印刷ページ表示

はじめに

加算等の請求を審査する資料となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに速やかに届出が必要です。
指定申請時はもちろん、変更等があった場合、提出期限までに速やかに届出をお願いします。
​なお、今後発出される通知やQ&Aの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。

目次

提出窓口

事業所の所在地により提出先の保健福祉事務所が異なります(提出先については、指定申請書や変更届の提出窓口と同じです。)
​※医療みなしサービス及び共生型サービスは、県介護高齢課居宅サービス係が窓口となります。

また、「電子申請システム」を利用したオンラインでの提出も可能です。「電子申請届出システム」についての詳細はこちら

提出窓口
提出窓口 事業所所在地

渋川保健福祉事務所

〒377-0027 渋川市金井394
電話0279-22-4166 Fax 0279-24-3542

渋川市、北群馬郡

伊勢崎保健福祉事務所

〒372-0024 伊勢崎市下植木町499
電話0270-25-5066 Fax 0270-24-8842

伊勢崎市、佐波郡

富岡保健福祉事務所

〒370-2454 富岡市田島343-1
電話 0274-62-1541 Fax 0274-64-2397

藤岡市、富岡市、安中市、多野郡、甘楽郡

吾妻保健福祉事務所

〒377-0425 吾妻郡中之条町西中之条183-1
電話0279-75-3303 Fax 0279-75-6091

吾妻郡

利根沼田保健福祉事務所

〒378-0031 沼田市薄根町4412
電話0278-23-2185 Fax 0278-22-4479

沼田市、利根郡

太田保健福祉事務所

〒373-0033 太田市西本町41-34
電話0276-31-8241 Fax 0276-31-8349

桐生市、太田市、みどり市

館林保健福祉事務所

〒374-0066 館林市大街道一丁目2-25
電話0276-72-3230 Fax 0276-72-4628

館林市、邑楽郡

介護高齢課居宅サービス係

〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話027-226-2574 Fax 027-223-6725

医療みなしサービス及び共生型サービス

提出期限

1.新規指定事業所の場合

 指定申請と同時に提出してください。

2.報酬の届出に関する変更がある場合

適正支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業者に周知するという観点から、届出は変更の前になされる必要があります。

(1)単位数が増える場合、新たに加算を算定する場合、加算の内容が変わる場合等

  • 訪問通所サービス、居宅療養管理指導、福祉用具貸与については、届出が毎月の15日以前(休日・祝日の場合は前営業日)に受理された場合は翌月から、16日以降に受理された場合は翌々月から適用になります。
     (例:7月15日に届出が受理された場合は8月から、7月16日に届出が受理された場合は9月からの適用となります。)
  • 短期入所サービス、特定施設入居者生活介護、施設サービスについては、届出が受理された日の属する月の翌月(届出が受理されたのが月の初日の場合にはその月)から適用になります。
     (例:8月1日までに届出が受理された場合は8月から、8月2日に受理された場合は9月からの適用になります。)

(2)単位数が減る場合、加算の算定を終了する場合等

加算が「なし」になる場合は、速やかに提出してください。

提出書類

1.提出部数

紙での提出の場合

3部作成し、2部を提出窓口まで持参又は郵送してください。1部は申請者控として事業所に保管してください。

※医療みなしサービスの及び共生型サービスは、県介護高齢課居宅サービス係が窓口となります。
​※医療みなしサービスの及び共生型サービス事業所は、2部作成し、1部を県介護高齢課居宅サービス係まで持参又は郵送してください。1部は申請者控として事業所に保管してください。

オンラインでの提出の場合

「電子申請届出システム」についての詳細はこちら

2.提出書類

1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)
​3.添付書類
​(※届出内容によっては、添付書類が不要な場合もあります)

加算を新たに算定する場合や加算の算定を終了する場合等には、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)」の届出が必要です。
また、届出内容により添付書類が必要ですので、添付書類一覧を確認いただき、必要に応じて添付書類もあわせて提出してください。
※届出書等の様式については令和6年度報酬改訂対応の様式に更新致しました。(令和6年6月1日より報酬改定予定のサービスについては後日更新予定)
なお、令和6年度報酬改訂の内容を反映した添付書類一覧については近日中に公開致しますので御承知おきください。

各種加算・減算につきましては、厚生労働省が作成する「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」をご活用ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
様式名 令和6年4月1日~令和6年5月31日までの体制等に関する届出書 令和6年6月1日~の体制等に関する届出書 添付書類一覧
※準備中のため別紙1,1-2も御確認ください
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(別紙2)
共通(別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書) (Excel:23KB) 左に掲載の様式をご使用ください。  
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(別紙1、別紙1-2)

共通(提出不要)
備考(別紙1) (Excel:56KB)
備考(別紙1-2) (Excel:77KB)

 
訪問介護 (Excel:22KB) 訪問介護 (Excel:24KB)

各種加算の届出に係る添付書類一覧(PDFファイル:287KB)
届出が必要な事由一覧(PDFファイル:404KB)

※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。

(介護予防)訪問入浴介護 (Excel:17KB) (介護予防)訪問入浴介護 (Excel:21KB) ※必要な別紙及び添付書類については、「備考(別紙1)」に記載があります。
(介護予防)訪問看護 (Excel:45KB) (介護予防)訪問看護 (Excel:28KB) 訪問看護 各種加算の届出に係る添付書類一覧(PDFファイル:270KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。​
(介護予防)訪問リハビリテーション (Excel:45KB) (介護予防)訪問リハビリテーション (Excel:28KB) 訪問リハビリテーション 各種加算の届出に係る添付書類一覧(PDFファイル:119KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。
(介護予防)居宅療養管理指導 (Excel:16KB) (介護予防)居宅療養管理指導 (Excel:22KB) 居宅療養管理指導 各種加算の届出に係る添付書類一覧(PDFファイル:48KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。
通所介護 (Excel:22KB) 通所介護 (Excel:24KB) 通所介護の加算の届出に係る添付書類一覧(Excelファイル:14KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。
(介護予防)通所リハビリテーション (Excel:45KB) (介護予防)通所リハビリテーション (Excel:28KB)

必要な別紙及び添付書類(PDFファイル:349KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。

(介護予防)短期入所生活介護 (Excel:24KB) (介護予防)短期入所生活介護 (Excel:27KB) 必要な別紙及び添付書類(PDFファイル:284KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。​​
(介護予防)特定施設入居者生活介護 (Excel:21KB) (介護予防)特定施設入居者生活介護 (Excel:25KB) 各種加算の届出に係る添付書類一覧(Excelファイル:17KB)
※令和6年度報酬改定対応の資料は準備中のため、参考までに前年度までの資料を掲載いたします。
(介護予防)福祉用具貸与 (Excel:15KB) ※必要な別紙及び添付書類については、「備考(別紙1)」に記載があります。
  添付書類
様式番号 添付書類様式 サービス
別紙4 支給に係る上限の率の設定について (Excel:17KB)  
別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excel:20KB)  
別紙6 平面図 (Excel:19KB)  
別紙7 勤務形態一覧表 (別のページに移動します。「新規指定申請 提出書類」より各サービスの添付書類に掲載している様式を使用してください)
※暦月で作成し、算定開始月のものを添付(サービス提供体制強化加算を算定する場合は、要件確認期間の最終対象月分を添付)
 
別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書 (Excel:23KB)  
別紙7-3 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 (Excel:16KB) 短期入所生活介護
別紙8 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(Excel:13KB) 訪問介護
別紙9 特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書 (Excel:21KB)
※正しくはローマ数字ですが、ローマ数字が機種依存文字のため、算用数字で表記しています。​
訪問介護
別紙9-2 特定事業所加算(5)に係る届出書 (Excel:15KB)
※正しくはローマ数字ですが、ローマ数字が機種依存文字のため、算用数字で表記しています。​​
訪問介護
別紙9-3 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書 (Excel:18KB) 訪問介護
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excel:20KB) 訪問系サービス
別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書 (Excel:17KB) 訪問介護
(介護予防)訪問看護
(介護予防)訪問リハビリ
(介護予防)短期入所生活介護
別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel:18KB) 訪問介護
(介護予防)訪問入浴介護
別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excel:18KB) (介護予防)短期入所生活介護
(介護予防)特定施設入居者生活介護
別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書 (Excel:15KB) 訪問入浴介護
短期入所生活介護
別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:21KB) (介護予防)訪問入浴介護
別紙14-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:19KB)  (介護予防)訪問看護
(介護予防)訪問リハビリ
別紙14-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:17KB) 通所介護
(介護予防)通所リハビリ
別紙14-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:19KB)  (介護予防)短期入所生活介護
別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:19KB) (介護予防)特定施設入居者生活介護
別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:16KB) 通所型サービス
別紙15 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 (Excel:14KB) 訪問看護
別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excel:20KB) ​ (介護予防)訪問看護
別紙17 専門管理加算に係る届出書 (Excel:14KB) (介護予防)訪問看護
別紙18 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excel:13KB) (介護予防)訪問看護
別紙19 看護体制強化加算に係る届出書 (Excel:17KB) (介護予防)訪問看護
別紙20 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(Excel:16KB) 訪問リハビリテーション
別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excel:14KB) 通所介護
(介護予防)短期入所生活介護
別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excel:15KB) 通所介護
通所リハビリテーション
別紙22-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excel:16KB) 通所介護
通所リハビリテーション
別紙23 認知症加算に係る届出書 (Excel:16KB) 通所介護
別紙23-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excel:16KB) 通所介護
別紙24 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(Excel:15KB) 通所リハビリテーション
別紙25 看護体制加算に係る届出書 (Excel:17KB) ​ 短期入所生活介護
別紙26 医療連携強化加算に係る届出書 (Excel:13KB) 短期入所生活介護
別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excel:18KB) ​ 短期入所生活介護
別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excel:20KB) (介護予防)短期入所生活介護
(介護予防)特定施設入居者生活介護
別紙32 入居継続支援加算に係る届出書 (Excel:19KB) 特定施設入居者生活介護
別紙32-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (Excel:23KB) 特定施設入居者生活介護
別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書 (Excel:15KB) 特定施設入居者生活介護
別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書 (Excel:14KB) 特定施設入居者生活介護
別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excel:20KB) (介護予防)特定施設入居者生活介護
中重度ケア体制加算及び認知症加算用の介護職員加配確認様式(Excelファイル:49KB) 通所介護
中重度ケア体制加算用の介護職員加配確認様式(Excelファイル:45KB) 通所リハビリテーション
中重度ケア体制加算及び認知症加算用の介護職員加配確認様式(Excelファイル:49KB) 通所介護
感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延べ人数計算シート (Excel:47KB)  
別紙51中山間地域等における小規模事業所加算チェック表(Excelファイル:58KB) 訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
福祉用具貸与
居宅療養管理指導
群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧(令和3年4月現在)(PDFファイル:126KB)  
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の対象地域一覧(令和3年4月現在)(PDFファイル:122KB)  
通所系サービスの事業所規模区分の確認について (別のページに移動します) 通所介護
(介護予防)通所リハビリテーション
事業所評価加算について(別のページに移動します)  

介護職員等処遇改善加算

介護職員等処遇改善加算(専用ページに移動します)

各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧

 令和4年度の介護報酬改定に伴い、厚生労働省が作成する介護保険施設等実地指導マニュアルにおける「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」が改訂されました。
 介護サービス事業所におかれては、各種加算の算定にあたり参考にしていただくとともに、定期的な自己点検を行うなど適正な事業運営に役立てていただきますようお願いします。

※令和6年度介護報酬改定に基づく一部改正通知は、まだ厚生労働省より発出されておりません。
※以下に掲載している自己点検シート及び要件等一覧は、令和4年度介護報酬改定等に基づくものです。

自己点検シート、要件
各種加算等自己点検シート 各種加算・減算適用要件等一覧
訪問介護 自己点検 (PDF:207KB) 訪問介護 要件 (Excel:90KB)
訪問入浴介護 自己点検 (PDF:180KB) 訪問入浴介護 要件 (Excel:70KB)
介護予防訪問入浴介護 自己点検 (PDF:230KB) 介護予防訪問入浴介護 要件 (Excel:58KB)
訪問看護 自己点検 (PDF:225KB) 訪問看護 要件 (Excel:159KB)
介護予防訪問看護 自己点検 (PDF:204KB) 介護予防訪問看護 要件 (Excel:42KB)
訪問リハビリテーション 自己点検 (PDF:138KB) 訪問リハビリテーション 要件 (Excel:40KB)
介護予防訪問リハビリテーション 自己点検 (PDF:114KB) 介護予防訪問リハビリテーション 要件 (Excel:28KB)
居宅療養管理指導 自己点検 (PDF:78KB) 居宅療養管理指導 要件 (Excel:15KB)
介護予防居宅療養管理指導 自己点検 (PDF:99KB) 介護予防居宅療養管理指導 要件 (Excel:17KB)
通所介護 自己点検 (PDF:301KB) 通所介護 要件 (Excel:7.13MB)
通所リハビリテーション 自己点検 (PDF:253KB) 通所リハビリテーション 要件 (Excel:330KB)
介護予防通所リハビリテーション 自己点検 (PDF:335KB) 介護予防通所リハビリテーション 要件 (Excel:71KB)
短期入所生活介護 自己点検 (PDF:347KB) 短期入所生活介護 要件 (Excel:6.69MB)
介護予防短期入所生活介護 自己点検 (PDF:433KB) 介護予防短期入所生活介護 要件 (Excel:6.65MB)
特定施設入居者生活介護 自己点検 (PDF:301KB) 特定施設入居者生活介護 要件 (Excel:85KB)
介護予防特定施設入居者生活介護 自己点検 (PDF:304KB) 介護予防特定施設入居者生活介護 要件 (Excel:57KB)
福祉用具貸与 自己点検 (PDF:64KB) 福祉用具貸与 要件 (Excel:17KB)
介護予防福祉用具貸与 自己点検 (PDF:65KB) 介護予防福祉用具貸与 要件 (Excel:18KB)

通知、資料等

【参考】(施設系サービス)

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